吴国章

法学博士、全国优秀律师、福建壶兰律师事务所主任

笔者近期办理了多起民营医院涉嫌骗取医保基金的诈骗犯罪案件，检察机关指控诈骗犯罪的共同定罪逻辑是：医院以“虚高”的药品、医用耗材价格进行医保报销，该报销价格超出实际采购价格，超出部分属于通过虚构事实而骗取医保资金，构成诈骗罪。经检索其他类似医保诈骗案件，笔者发现，在国家政策允许民营医院对药品、医院耗材执行自主定价后，由于各民营医院对自主定价政策理解与把握存在偏差，采取的自主定价方式不尽相同，大致有以下几种模式：

第一，“直接加价式”，即民营医院在采购价的基础上直接对药品、医院耗材进行加价，并以加价后的价格进行销售和医保报销。比如，医院向药品供应商的采购价为每单位100元，民营医院以每单位120元向患者销售，并按120元向医保经办机构报销，其中的差价20元被认为构成骗取医保基金。

第二，“返点加价式”，即通过药品供应商以返点形式间接抬高采购价。比如，某医院与药品供应商商定，某药品每单位的实际采购价为80元，但双方在采购合同中约定每单位采购价为100元，销售单位开具增税税专用发票载明的单价是100元，采购单位向供应商支付的金额也是100元，但供应商在收到款项后将差额20元以返点返利形式支付给医院指定的第三方账户。之后，医院按照100元的价格销售并进行医保报销，其中的差价20元被认为构成骗取医保基金。

第三，“虚增销售环节加价式”。随着国家加大对医疗系统商业贿赂犯罪的查处力度，药品供应商为了规避商业贿赂犯罪的刑事风险，要求医院按照实际采购价履行合同，取消返点返利的购销模式。医院为了制造自主定价的合理性和客观性，就通过增加销售环节的形式抬高药品采购价，并以抬高后的采购价进行医保报销。比如，某民营医院本可以每单位100元的价格从药品供应商购进某种药品，但该单价低于集采价和医保支付标准，有加价空间。为此，该医院没有与药品供应商直接签订购销合同，而是通过设立由医院实际控制的第三方药品销售公司并以第三方公司名义与药品供应商签订采购合同，然后再由第三方公司抬高药品价格为120元后转售给医院，最后由医院以转售的120元价格进行医保报销，其中的20元差价被认为构成骗取医保基金。

第四，“多环加价式”。有些医院认为增加单个销售环节不足以满足抬高价格的合理性要求，比如认为抬价幅度过高。为了满足加价合理性需求，有些民营医院会通过增加多个销售环节的形式逐步抬高药品、耗材价格。比如设立甲乙丙等多个第三方公司，由甲公司向药品厂家采购后，经合理抬价后再销售给乙公司，乙公司在适度加价后再转售给丙公司，丙公司再适当抬价后销售给医院，由医院以向丙公司的采购价进行医保报销。其中层层加价后的差价被认为构成骗取医保基金。

然而，从医保政策看，我国自2014年开始即对民营医院执行药品、耗材自主定价机制，意味着民营医院有权自主决定药品、耗材的零售价，自主决定在采购价的基础上是否进行加价，以及如何适当加价，并以加价后的价格作为零售价，向医保机构报销。既然加价是医保政策赋予民营医院的一项自主经营权，只要加价符合政策要求，就无法在刑法上评价其构成诈骗犯罪。即使加价不合理，至多也仅因加价不合理而予以行政法评价或商业伦理评价，不会构成诈骗犯罪，否则该定罪逻辑与自主定价机制相悖。目前控方以药品价格“虚高”为由定罪，实际上是对自主定价政策误解，在自主定价机制下，根本不存在价格“虚高”问题。

比如在笔者近期办理的某医院医保诈骗案件中，起诉书就是以医院要求药品供应商“高开进货价”为由指控被告人构成医保诈骗犯罪，案值金额达100多万元，法定刑期为十年以上有期徒刑。但是经过辩护律师以全案无罪辩护后，检察机关也认为本案确实难以构成诈骗罪，遂变更起诉，以虚开增值税普通发票为由变更为轻罪的罪名——虚开发票罪。

从医保诈骗犯罪的辩护实践来看，无罪辩护的思路主要有三种：一是以自主定价的政策来对抗所谓的药品、耗材价格“虚高”；二是以医保基金支付的DIP模式来解释价格“虚高”不会造成国家医保基金损失；三是以诈骗犯罪构造的“虚构”论来论证“虚高”不构成诈骗犯罪。本文以“自主定价”为主要辩护工具，论证价格“虚高”不构成诈骗罪。

（一）自主定价的政策演变

我国的药品定价机制经历了全国统一行政定价、政府指导价和市场调节价的演变过程。自2014年开始，国家逐步全面放开药品的政府定价，引入市场竞争机制，以市场竞争引导药品定价，形成了较为成熟的市场调节价，据此，民营医院享有完全的自主定价权。

（1）2014年，国家发改委、卫计委、人社部发布《非公立医疗机构医疗服务实行市场调节价的通知》（发改价格【2014】503号），其中第一点规定，“名录之外所有医疗服务机构均为非公立医疗机构，其提供的所有医疗服务价格实行市场调节。各地要督促落实非公立医疗机构医疗服务价格实行市场调节的相关政策，不得以任何方式对非公立医疗机构医疗服务价格进行不当干预”；“非公立医疗机构……并执行与公立医院相同的支付政策”。

前述规定明确两个政策要点：第一，自2014年开始，国家对民营医院的药品、耗材实行市场调节价，由民营医院自主定价，不再实行政府指导价。同时，对于医保报销，享有与公立医院相同的标准，医保报销标准进入“一元制”时代。第二，自主定价的“价”不仅包括采购价，而且重点在于销售价，即向患者提供药品时的价格，《通知》中表达为“提供的所有医疗服务价格实行市场调节”，意思显然不是采购价，因为采购价的自主定价权不在于医院，而在于药品供应商，当然医院可以通过多方谈判竞价以影响采购价格。

（2）2015年国家发展改革委等部门颁布《推进药品价格改革的意见》（发改价格[2015]904号），其中第二部分的“改革药品价格形成机制”规定，“除麻醉药品和第一类精神药品外，取消药品政府定价，完善药品采购机制，发挥医保控费作用，药品实际交易价格主要由市场竞争形成。其中：（一）医保基金支付的药品，由医保部门会同有关部门拟定医保药品支付标准制定的程序、依据、方法等规则，探索建立引导药品价格合理形成的机制。（二）专利药品、独家生产药品，建立公开透明、多方参与的谈判机制形成价格。（三）医保目录外的血液制品、国家统一采购的预防免疫药品、国家免费艾滋病抗病毒治疗药品和避孕药具，通过招标采购或谈判形成价格。（四）麻醉药品和第一类精神药品，仍暂时实行最高出厂价格和最高零售价格管理。（五）其他药品，由生产经营者依据生产经营成本和市场供求情况，自主制定价格。

该意见将药品自主定价具体化、明晰化，进一步推进了民营医院对药品零售价格的自主定价权。

（3）2019年，国家医疗保障局颁布《关于做好当前药品价格管理工作的意见》，重申了坚持市场调节药品价格的总体方向。要求医疗保障部门管理价格的药品范围，包括化学药品、中成药、生化药品、中药饮片、医疗机构制剂等。再次强调，麻醉药品和第一类精神药品实行政府指导价，其他药品实行市场调节价。

（二）自主定价的上限约束

民营医院的自主定价，并非无理性的漫天要价，其定价机制受到两个价格上限要素的制约：一是集采价格的制约，二是医保报销（支付）标准的制约。

1.集采价制约采购价

《推进药品价格改革的意见》第三部分“强化医药费用和价格行为综合监管”规定，“取消药品政府定价后，要充分借鉴国际经验，做好与药品采购、医保支付方式等改革政策的衔接”。该规定表明，政府从药品集中采购源头控制采购价，即“坚持药品集中采购方向，根据药品特性和市场竞争情况，实行分类采购，促进市场竞争，合理确定药品采购价格”。药品集采机制已从政府的结构性层面充分挖掘了所有可能导致药品降价的因素，其中除了市场竞争的市场主导性因素外，还包括“以量带价”的人为因素。从这层面而言，公立医院的集采价是最为公正的市场价，因此被医保主管部门作为评定药品定价是否合理的最主要依据，也成为调整医保支付标准的主要尺度。民营医院的自主定价为了体现其价格合理性，需自觉以集采价作为其采购价的上限，因为如果实际采购价高于集采价，则往往会超出医保报销标准，民营医院需自行承担超标部分的费用，必然导致自己亏损。

正因为如此，医保协议一般都以统筹地区公立医疗机构的价格水平作为民营医院定价合理性的评判标准。比如，在笔者办理的一起医保诈骗案件中，医保机构与民营医院签订的《定点医保协议》中规定，“乙方（民营医院）为非公立医疗机构，按照公平合理、诚实信用、质价相符的原则确定所提供药品、医用耗材价格，应承诺不得高于统筹地区公立医疗机构价格水平；提供未在医药采购平台挂网的药品和医用耗材的，应承诺不得明显高于统筹地区其他医疗机构价格水平。”该约定表明，只要民营医院销售药品、耗材的价格不高于公立医院价格水平的，即为合理定价，为法律、政策所允许。

2.医保支付标准制约零售价

如果说集采价可以制衡民营医院的采购价，那么医保支付标准就可以作为控制民营医院药品零售价的工具，以控制民营医院自主定价的药品价格上限。

《推进药品价格改革的意见》规定，“医保部门要会同有关部门，在调查药品实际市场交易价格基础上，综合考虑医保基金和患者承受能力等因素制定医保药品支付标准”。

2019年国家医疗保障局《关于做好当前药品价格管理工作的意见》规定，“发挥医保对药品价格引导作用。深化药品集中带量采购制度改革，坚持“带量采购、量价挂钩、招采合一”的方向，促使药品价格回归合理水平。探索实施按通用名制定医保药品支付标准并动态调整。”

2020年国家医疗保障局《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》第15条规定，“定点医疗机构应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围。”第18条规定，“定点医疗机构应当严格执行医疗保障行政部门制定的医药价格政策。”

前述规定表明，药品集采价是决定政府制定医保药品支付标准或报销标准的关键要素，由于医保基金的统筹能力与预算范围，以及实际支出情况，医保药品报销标准往往低于集采价格，所以自主定价的价格首先不能超出集采价。由于医保药品报销标准决定了医院报销的金额和比例，只要民营医院保证在医保药品标准范围内报销费用，就是合法的报销。可见，政府以医保药品报销标准的杠杆来制约医院的报销价格，以此制约医院药品的零售价格。因此，民营医院对药品虽然有自主定价权，但是其定价不是盲目的，而是受两个主导因素的制约：一是采购价以集采价为参照价格，二是零售价以医保药品支付标准为上限。

如果民营医院不顾前述两个主导因素的制约而盲目定价，必将承担对己不利的后果：超过医保药品报销标准的部分，无法进行报销，只能由民营医院自行承担。可以说，自负盈亏是民营医院自主定价的自我约束的内部因素。

正因如此，前述《医保协议》中规定，“乙方应执行统筹地区医保基金支付标准，超出支付标准部分，甲方不予支付。”该规定表明，民营医院在自主定价时有可能超出支付标准，但超出支付标准定价并不会造成医保基金损失，因为超出部分不予报销，反而由医院自行承担。

3.自主定价不受加成率的限制

民营医院的自主定价不受加价比例限制，或者说不受加成率的限制，加成率是在政府定价时期针对公立医院的一种限价措施，并非针对民营医院，而且该政策已被取消，更是不能套用在民营医院的自主定价机制上。比如：

（1）2004年国家发展改革委《集中招标采购药品价格及收费管理暂行规定》第六条规定，“中标药品零售价格的核定，实行以中标价为基础顺加规定流通差价率的作价方法。属于政府定价范围的药品，中标零售价格不得超过价格主管部门制定公布的最高零售价格。中标药品零售价格核定公式为：中标药品零售价格＝中标价×（1+规定的流通差价率）。”第七条规定，“流通差价率实行差别差价率，价格高的品种顺加低差率，价格低的品种顺加高差率。具体差价率由省级价格主管部门确定。招标人可低于规定差价率核定中标药品零售价格”该加成率是针对公立医院而言。

（2）2006年国家发改委《关于进一步整顿药品和医疗服务市场价格秩序的意见》第一条规定，“县及县以上医疗机构销售药品，要严格执行以实际购进价为基础，顺加不超过15%的加价率作价的规定，中药饮片加价率可适当放宽，但原则上应控制在25%以内。药品实际购进价是指扣除各种折扣后的价格。”该规定对公立医院的加成率进行了明确。

（3）各个地方也有加成率的规定。比如2003年，贵州省物价局颁布的《贵州省医疗服务价格的通知》（黔价费【2003】127号）规定，“价格目录明确规定可另收特殊医用器材、 特殊材料费的,可按购进价加一定差率计收,即购进价1000元(含1000元)以下的加收8%;1001 一 5000元(含 5000 元)以下的加收5%; 5001元以上的加收3% ”。

但是，前述文件所谓的加成率限制，均针对非营利性医院，而不适用于营利性的民营医院，而且，自2017年起，所有关于公立医院加成率的规定被全面取消。2017年国家卫计委《关于全面推开公立医院综合改革工作的通知》（国卫体改发〔2017〕22号 ）规定，在2017年9月30日前，全面推开公立医院综合改革，所有公立医院全部取消药品加成（中药饮片除外）。

综上，民营医院的自主定价，是自主地以药品集采价和医保药品支付标准为定价上限，其自主定价不受加价比例的限制，任何关于加价比例的限制都是对民营医院自主定价权的非法干预。

国家之所以允许民营医院享有对医疗服务的自主定价权，是因为国家已经有成熟的治理工具来控制民营不合理的加价，因此，即使民营医院的加价不合理，但其不合理加价经过集采价和医保支付标准的过滤，不合理部分的价格仍被排除于医保基金之外，并不会造成医保基金的损失，故不构成诈骗犯罪。

（一）两种不同的定价机制

从规范层面看，自主定价区分为公立医院和非公立医院的两种定价机制。

对于公立医院，通过集采程序的市场竞争来确定采购价，这种自主定价方式的“自主性”并非由公立医院自行决定的，而是由市场这双“无形的手”来决定的。一旦确定了集采价，医院在零售药品时必须按照集采价销售，不得有任何加成价，即通说的“零加成率”。比如2017年国家卫计委《关于全面推开公立医院综合改革工作的通知》规定，在2017年9月30日前，全面推开公立医院综合改革，所有公立医院全部取消药品加成（中药饮片除外）。可见，公立医院被动式的自主定价体现在“采购端”，通过充分的市场竞争和“大数量”利诱，影响药品供应商主动降低药品价格，使得价格尽可能达到最低价。而对于“销售端”，公立医院对药品的零售价没有任何自主权，必须按照采购价销售，零售价和采购价是一致的，两者间没有任何差价。

对于非公立的民营医院，可参照集采价和医保药品报销标准的上限来自行决定药品的采购价和零售价，这种自主定价的“自主性”是由医院自行决定的，体现了主体性和主动性。对于采购价，虽然民营医院没有决定权，但民营医院也可以通过竞价等方式影响其价格，从而尽可能压低采购价，提供自己的利润空间。对于零售价，民营医院可以根据医保支付标准进行确定，只要不超过该标准，一方面不会加重患者的负担，另一方面符合报销要求，并无政策上的障碍。比如，民营医院对某骨科耗材的单位采购价为人民币3000元，而集采价为3600元、医保支付标准为3500元，那么，该民营医院可以决定该耗材的零售价为3600元，但实际报销时只能按3500报销。因此，民营医院的自主定价机制不同于公立医院的自主定价机制。

（二）两种不同的利益保障机制

不同的定价机制决定了不同的利益空间和利益保障制度。

（1）公立医院的利益补偿机制

由于公立医院执行药品“零加成”，即药品零售价必须与集采价一致，那么，公立医院就失去了原先零售价与采购价之间差价部分的利益空间，即加成价的利益空间，原先这部分利益空间被转移用于补贴公立医院医生的医疗服务，俗称为“以药养医”。在破除加成率和“以药养医”的药品定价机制后，公立医院医生就失去原先“以药养医”的那部分利益。为了补偿这部分失去的利益，政府一方面通过大幅提高医疗服务费、专家门诊费、会诊费等明立的费用予以补偿，另一方面还通过财政兜底补贴等形式进行补偿。比如在提高医疗服务费方面，具体规定有：

第一，2012年国务院办公厅颁布的《关于县级公立医院综合改革试点意见》规定，“改革以药补医机制，鼓励探索医药分开的多种形式。取消药品加成政策，将试点县级医院补偿由服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道改为服务收费和政府补助两个渠道。医院由此减少的合理收入，通过调整医疗技术服务价格和增加政府投入等途径予以补偿。提高诊疗费、手术费、护理费收费标准，体现医疗技术服务合理成本和医务人员技术劳务价值。医疗技术服务收费按规定纳入医保支付政策范围，并同步推进医保支付方式改革。增加的政府投入由中央财政给予一定补助，地方财政要按实际情况调整支出结构，切实加大投入。”

第二，2015年国务院办公厅《关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意见》规定，“（十一）破除以药补医机制。所有县级公立医院推进医药分开，积极探索多种有效方式改革以药补医机制，取消药品加成（中药饮片除外）。县级公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道改为服务收费和政府补助两个渠道。医院由此减少的合理收入，通过调整医疗技术服务价格和增加政府补助，以及医院加强核算、节约运行成本等多方共担。各省（区、市）制订具体的补偿办法，明确分担比例。中央财政给予补助，地方财政要调整支出结构，切实加大投入，增加的政府投入要纳入财政预算。将医院的药品贮藏、保管、损耗等费用列入医院运行成本予以补偿。” 在如何确定医疗服务价格方面，该《实施意见》规定，“（十二）在保证医保基金可承受、总体上群众负担不增加的前提下，将通过推进药品和耗材招标采购、流通、使用等方面改革降低的费用，主要用于调整医疗服务价格，不得直接返还医院。按照总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位的原则，合理调整医疗服务价格。”国务院办公厅同年颁布的《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》也作了相同的规定。

前述规定表明，公立医院通过集采而降低的那部分药品差价，通过支付转移的方式，实际上由政府以医疗服务费的形式补贴给医生，但其本质仍是药品差价返点给医院的医生，最终保证医院不因集采价降低而利益受损。

（2）民营医院的利润可得机制

如果民营医院也同公立医院一样对药品执行零加成率，那么，由

于民营医院无法获得政府通过转移支付的医疗服务费、财政补贴等利益补偿，民营医院就无法获得能够维持其正常经营的利益空间，事实上造成了公立医院和民营医院的不平等对待。

国家为了鼓励社会资本参与医疗服务事业，必须保障民营医院有与公立医院一样的利益空间，而这部分的利益空间只能由民营医院通过自主定价的方式来获取采购价与零售价的差价。因此，政策必须规定民营医院对药品和耗材具有自主定价权。但民营医院对药品、耗材的自主定价的上限受到集采价和医保药品标准的约束，因此，自主定价的获利空间只能通过向下游的药品供应商压低采购价，才能保证采购价和零售价之间有足够的差价，即在同一医保药品报销标准的情况下，采购价越低，报销价与采购价之间的差额越大，利润越高。可见，民营医院的获利空间在于其与下游药品耗材供应商之间的谈判成果，这种利益空间是纯粹的商业行为，是下游药品供应商对民营医院的让利，而不是民营医院从医保基金中的非法获利。

如前所论，由于自主定价机制在制度设计时，其本身安排了民营医院可通过自主定价机制获得一定的利益空间，以此维系民营医院与公立医院的平等待遇与保护。在这种背景下，民营医院通过加价的自主定价方式进行医保报销，是实现制度性利益空间的正常经营活动，从政策层面看，并不构成犯罪。从诈骗罪的构造看，也不符合其犯罪构成逻辑。

（一）自主定价下没有非法占有目的

由于国家对公立医院和民营医院执行统一的医保报销标准，且执行统一报销标准的目的是让民营医院有一定的获利空间，以实现对民营医院的平等保护，为此，民营医院有权根据统一的报销标准来决定药品耗材的零售价，以此在政策许可的范围内获得相应利润。比如，假设民营医院某骨科耗材的单位采购价格为300元，而医保报销标准可达400元，该民营医院有权决定其销售价为400元，并以400元进行医保报销，其中100元差价为医院可得的利润。而这100元可得利润是医保报销标准划定以后允许民营医院可获得的利润，该利润不是从医保基金中套取的，不是非法获得的，而是从下游供应商谈判压低采购价并从供应商获得的让利。

显然，通过抬高药品耗材的零售价进行医保报销，是法律、政策基于平等保护而赋予民营医院享有的利润空间。而且这种利润空间仅是理论上赋予的，是政策设计时所蕴含的一种获利机会，并非所有民营医院都能实际实现该利润空间，能否实际实现该利润空间，取决于该种药品、耗材特定的采购渠道以及协商谈判结果，取决于下游药品耗材供应商能否进行实际让利。

既然民营医院有自主定价权，而且自主定价权不会造成医保基金损失，因为自主定价一旦超出医保支付标准，超出部分就不能取得报销，那么民营医院如何自主定价则是其自主经营的一种体现。既然自主定价是自主经营权的体现，实践中民营医院可采取各种方法实现采购价和销售价的高差价，比如前文提及的“直接加价式”“返点加价式”“虚增销售环节加价式”等，但不论以何种形式抬高采购价或销售价，只要其不高于统筹地区公立医院的医疗价格水平和医保支付标准，都是政策所允许的，仅是民营医院自主定价方式不同而已，其本质没有任何区别。不能因为民营医院通过虚增销售环节或供应商予以返点返利，就认为存在“虚构”事实，就以诈骗罪定罪处刑，这种理解存在两个逻辑悖论：

第一，违背了民营医院自主定价的基本原理和机制，举例而言，既然民营医院有权直接抬高采购价作为销售价并进行医保报销，为何不能通过虚增环节或返点返利方式而抬高销售价格呢？前后两者的本质并无差异，相反，虚增销售环节反而增加税收收入，并无实际危害。实践中，民营医院之所以会采取虚增环节形式抬高采购价，是基于对政策理解的不透彻，是对法律、政策产生的误解，以为如此操作可以形成价格实际抬高的事实与闭环，但实际上不这样操作而直接加价也是政策允许的。因此，不能以虚增环节而认为行为人主观上具有非法占有医保基金的目的。

第二，“虚构事实”与医保报销没有因果关系。即使将虚增销售环节和返点返利的事实解释为“虚构事实”，但该“虚构事实”并非诈骗罪中的“虚构”，因为诈骗罪犯罪构造中的“虚构”是以非法占有他人财物为目的，且通过“虚构”能够实现非法占有目的。但在民营医院自主定价中的“虚构”，首先不是以非法占有医保基金为目的，因为统一的医保支付标准决定了国家为民营划定了一定的利润空间，这是民营医院应得的可得的利润空间，不属于非法占有；其次，医保机构并非因为“虚构”了加价事实才同意予以报销，一个众所周知的原因是：医保机构在审查民营医院的医保报销时，并不需要民营医院提供药品、耗材的采购合同、发票，说明医保报销及其审查，与“虚构事实”没有任何关联。

第三，如果以虚增环节而认定为构成医保诈骗，就出现相互矛盾的定罪逻辑：因为民营医院虚增了销售环节，该虚增数额即为本案诈骗数额；如果民营医院没有虚增销售环节而直接加价至相同的销售价，则不存在诈骗事实。那么，该定罪逻辑与诈骗罪构成要件是相悖的：本案是否构成诈骗罪取决于案涉医院有没有虚增销售环节，虚增了就构成诈骗罪，不虚增就不构成诈骗罪。这种定罪逻辑与医保部门有否医保基金损失却没有任何关系，因为两者抬高销售价的医保报销结果是一样的。根据诈骗犯罪的基本要件，客观上必定存在被害人财物损失的事实，而实际上本案评价被害人有否财物损失是以案涉医院有否虚增销售环节，而不是医保基金是否实际损失。所以，这种定罪逻辑背离了诈骗犯罪的基本构成原理。

基于前述无罪逻辑，在2024年的六盘水某骨科医院医保诈骗案件中【（2023）黔0221刑初308号刑事判决书】，人民法院以自主定价为由，认为没有证据证明被告人具有非法占有医保基金的主观目的，宣告该案无罪。

（二）自主定价不会造成医保基金损失

根据诈骗罪的罪状描述，其属于结果犯，必须造成被害人财物被骗损失的事实，如果没有损失，则无诈骗可言。诈骗罪的财物损失，必须符合相应的逻辑构成：首先，行为人实施了“虚构事实”或“隐瞒真相”的欺诈行为，该欺诈行为在内容、程度和结果上，都足以使行为相对方陷入错误的认知，并进而“自觉”地处置自己的财物；其次，受害一方在处置自己财物时，并没有意识到处置的非对价性，反而认为自己将获得对价，即其对对价有事实和法律上的期待，但最终落空。

但在医保报销中，民营医院的自主定价及其报销行为显然不符合前述逻辑构造。

首先，民营医院可能确实虚构了销售环节和采购价格，但采购价格并非医保报销的价格，与医保报销没有任何关联，两者不存在手段与目的或因果上的逻辑关系，民营医院在报销医疗费用时无需提供采购合同和发票就是最好的论证。

其次，医保机构仅关注医院的销售价，该销售价是医院向患者提供医疗服务时所标注的价格，此种价格是民营医院自主定价的结果，只要其没有超过医保支付标准，就是合理的价格；即使超过医保支付标准，也不影响民营医院在标准内继续报销。可见，即使民营医院超标准报销，也不会造成多套取医保基金的结果，因为严格的医保审查程序将自动剔除超出的部分。当然，超标准报销对医院仍有一定的影响，但这种影响仅限于医保协议所约定的范围，比如影响其评级和考核评分，但因为没有造成医保基金损失而不会触动刑法。

最后，医保机构在划定的医保支付标准内向民营医院支付医保报销金额，说明医保机构对其处置医保基金的对价性是明知的，即只要在医保支付标准范围内的支出，均属于“对价”范围。这种划定的对价范围类似于医保费用包干，比如“DIP”医保支付模式就是典型的医保费用包干模式。既然医保机构认为其支出的医疗报销费用属于医院在包干范围的应得利益，而且这种应得利益是医保报销机制本身设计好的可得利益空间，是医保机构明知并执行这种机制的结果，因此，于医保机构而言，其不认为也不应认为存在医保基金损失。