《最高人民法院关于基本医疗保险基金先行支付申请条件法律适用问题的批复》已于2025年11月24日由最高人民法院审判委员会第1959次会议通过，现予公布，自2026年2月1日起施行。 最高人民法院 2026年1月5日

法释〔2026〕1号

 最高人民法院关于基本医疗保险基金先行支付申请条件法律适用问题的批复

（2025年11月24日最高人民法院审判委员会第1959次会议通过，自2026年2月1日起施行）

安徽省高级人民法院：

你院《关于基本医疗保险基金先行支付申请条件法律适用问题的请示》收悉。经研究，批复如下：

根据《中华人民共和国社会保险法》第三十条和《社会保险基金先行支付暂行办法》第二条、第三条的规定，参加基本医疗保险的个人（以下简称参保人）由于第三人的侵权行为造成伤病，医疗费用依法应当由第三人负担的部分，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。参保人向参保地社会保险经办机构书面申请先行支付时，应告知造成其伤病的原因和第三人不支付医疗费用或者无法确定第三人的情况。社会保险经办机构依法审核后应当按照统筹地区基本医疗保险基金支付的规定先行支付相应部分的医疗费用。

参保人依法享有的申请基本医疗保险基金先行支付权利，不受在医疗费用结算时是否已自行支付医疗费用的影响；社会保险经办机构仅以在医疗费用结算时参保人已经自行支付医疗费用为由，不予先行支付，参保人起诉请求责令社会保险经办机构予以先行支付的，人民法院依法予以支持。社会保险经办机构对依法先行支付的医疗费用，可依据《社会保险基金先行支付暂行办法》第十一条、第十二条的规定进行追偿。

（四）进一步明确社会保险经办机构依法先行支付后的追偿权

我国立法设置先行支付后的追偿制度，主要目的在于确保社会保险基金的安全与合理使用。基本医疗保险基金先行支付系垫付性质，基本医疗保险基金先行支付后，社会保险经办机构即从受害的参保人那里取得代位追偿权，有权向第三人即侵权人就其应当支付的医疗费用进行追偿。应遵循的主要原则即是，参保人不可基于先行支付和侵权责任人的赔偿重复获得相关医疗费用而获益；侵权第三人亦不可因受害人已获先行支付而逃避或者减轻应承担的赔偿责任。根据《暂行办法》第十一条的规定，社会保险经办机构先行支付后，参保人已经从第三人处获得医疗费用的，应当主动将先行支付金额中应当由第三人承担的部分退还基本医疗保险基金，个人拒不退还的，社会保险经办机构可以从以后支付的相关待遇中予以扣减，或者向人民法院提起诉讼。第十二条规定，社会保险经办机构先行支付后，有关部门确定了第三人责任的，应当要求第三人按照确定的责任大小依法偿还先行支付数额中的相应部分。第三人逾期不偿还的，社会保险经办机构应当依法向人民法院提起诉讼。据此，批复进一步明确，社会保险经办机构对依法先行支付的医疗费用，可依据《暂行办法》第十一条、第十二条的规定进行追偿。需要注意以下问题：关于民事侵权诉讼与先行支付追偿的关系问题。基本医疗保险基金支付系基于参保人与社会保险经办机构之间建立的社会保障法律关系，人身损害赔偿系基于侵权人与受害人之间的民事侵权法律关系，二者所涉法律关系不同，支付依据不同，但在实践中又往往交织进行。民事侵权诉讼中，社会保险经办机构应作为有独立请求权的第三人参加诉讼。人民法院在审理民事侵权案件时发现基本医疗保险基金已对受害人先行支付医疗费用的，因涉及公共利益，可通知社会保险经办机构作为有独立请求权的第三人参加诉讼行使追偿权，并依法判决侵权人向基本医疗保险基金支付应由其承担的医疗费用。当然，经办机构也可以依据《暂行办法》第十一条的规定对参保人双重获赔主张不当得利返还请求权；依据第十二条的规定对侵权第三人主张追偿权，直接向人民法院提起诉讼。

来源：民事法律参考